Panik Bozukluk ve Hipertansiyon İlişkisinin İncelenmesi

0
22382

Özet
Bu çalışmada panik bozukluğu olan hastalarda var olan somatik belirtilerin hastalarda oluşturduğu kaygılar incelenmiştir. Panik bozukluk hastalarının şiddetli ölüm korkusu kalp krizi ile ilgili endişeleri kontrolünü kaybetme ve çıldırma korkusu vardır. Anksiyete belirtileri denilen bu belirtilerin yanında, baş dönmesi, bayılacakmış gibi olma, boğulma hissi, nefes darlığı soluğun kesilmesi, çarpıntı, göğüste sıkıntı ya da ağrı, bulantı karın ağrısı, terleme, titreme uyuşma karıncalanma gibi fiziksel belirtilerin bir kısmı panik atağa eşlik eder. Bu belirtilerin yanı sıra birçok uzmanın değinmediği hipertansiyon vardır.

Panik atak anında damarlarda büzüşme ve kalpte hızlanma sebebiyle kan basıncıda yükselir. Yükselip düşen tansiyon, diğer adıyla “oynak tansiyon” adı verilir. Bu yükselen hipertansiyon sebebiyle kişiye yanlışlıkla hipertansiyon teşhisi konur ve tansiyon düşürücü ilaç tedavisine başlanır. Bu yaklaşım panik bozluk tanısı almış hastalarda var olan kaygı durumunu daha da artmasına neden olmaktadır. Panik bozukluğu tanısı almış hasta hipertansiyon hastası olduğunu düşünerek var olan bedensel belirtilere odaklanan hasta sürekli tansiyonunun yükseleceği dolayısıyla beyin kanaması geçireceği kaygısıyla yaşam kalitesi daha da bozulacaktır. Bu çalışmada panik bozuklukla seyreden panik atak esnasında yükselen tansiyon hakkında hastaya bilgi vermek hastanın yaşam kalitesine katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
Anahtar Kelime: Panik Bozukluk, Hipertansiyon

Giriş
Panik bozukluk sırasında yaşanan somatik belirtiler, hastanın bedenine odaklanmasına neden olmaktadır. Hasta özellikle kalp krizi veya yükselen tansiyonu nedeniyle beyin kanaması geçireceği yönünde kaygılar yaşamaktadır.

Kan basıncı, solunum sistemi, mide bağırsak sorunları nedeniyle zaman zaman ortaya çıkan yakınmalar nedeniyle dâhiliye uzmanına ya da acil servislere müracaatlar olmaktadır. Bu hastaların yakınmaları nedeniyle yapılan muayene ve tetkiklerde belirtilerin nedenini açıklayacak herhangi organik bir bulguya rastlanmamaktadır. Dolayısıyla hasta psikiyatri servisine yönlendirilmektedir.

Psikiyatri servisine yönlendirilen hasta, psikiyatrik değerlendirme sonrası panik bozukluk tanısı almaktadır. Panik bozukluk tanısı almış olan hastaya genellikle antidepresan ve gerekiyorsa anksiyolotik ilaçlar yazılmaktadır. Panik bozuklukta uygulanan tedavi yöntemleri üzerine yapılan bir tez araştırmasına göre; “Panik bozukluk tanısı almış hastalarda uygulanan tedavi yöntemleri ve Psikoterapi Uygulanma Oranının İncelenmesi” hastalıkta iyileşmenin bilimsel bir parçası olan bilişsel ve davranışçı terapilerin yok denecek kadar az uygulandığı ortaya çıkmaktadır.

Psikoterapi uygulanmayan tedavi yaklaşımıyla hastalığını tam anlamıyla tanımayan hasta, bedensel belirtileri nedeniyle kaygı durumları, panik atakları tetiklemektedir. Panik ataklar, beklenti anksiyetesi, agorafobi ve somatik belirtiler yaşayan hasta tamamen bir kısırdöngü içerisinde yaşam kalitesi bozulmaktadır.

Panik bozukluk tanısı almış hastalarda yaşanan somatik belirtilerde, hipertansiyonun hastalar tarafından beyin kanaması geçireceğine dair kaygı; özellikle hastanın yaşamını olumsuz etkilemektedir. Hastalar genellikle bu kaygılarını dile getirmemekte, bu durum da hastalara destek konusunda farkındalık yaratamamaktadır. Panik bozukluk tanısı almış hastalara hipertansiyon hastası olmadıkları; panik durumunda yükselen tansiyonun, panik bozuklukla bağlantılı geçici bir durum olduğu anlatılması amaçlanmıştır.

Panik Kelimesinin Anlamı
Türkiye’de panik bozukluğu genellikle panik atak olarak adlandırılmaktadır. Bu iki kavram hastalığın seyri ve ek belirtilerin farklılığı nedeniyle birbirinden ayrı tanımlar olmasına rağmen halk tarafından genellikle panik bozukluğu, panik atak olarak ifade edilmektedir. Bu tanımı çoğu ruh sağlığı uzmanı da aynı şekilde tanımlamaktadır. “Panik” kelimesi Yunan mitolojisinde panikos=pan’dan türetilmiştir. Mitolojide ölümlü tek tanrıdır. (Kalyoncu, 2011 s, 92). Bu mitolojik öykü Behçet Necatigil’in 100 Soruda Mitologya’daki anlatımı şu şekildedir: “Dağlık Arkadia’da küçükbaş hayvanların, çobanların tanrısı. Keçi ayaklı Pan, Hermes’in oğludur. Tanrıların, çokluk insan kılığında değil de hayvan kılığında düşünüldüğü ilk zamanlarda Pan da keçi kafalıydı, sonradan bu keçi kafasında sadece boynuzlar ve sakalı bırakılarak insan yüzü oldu.” Azra Erhat ise mitoloji sözlüğünde Pan’ı şöyle tanımlıyor: “Pan, çoban kavalını sever, azgın tekeler gibi güzel nympha’ların peşine düşerdi. İnsanların, hayvanların uyuduğu kızgın, ıssız yaz öğlelerinde birdenbire, beklenmedik gürültüler koparır, dört bir yana ‘panik’ korkular saçardı. Maraton savaşı gecesi Persleri bu şekilde paniğe uğrattığı için, Atinalılar savaştan sonra tanrı Pan’a Akrapolis eteğinde bir tapınak yaptılar. Pan sözü Yunancada ‘bütün’ anlamına geldiğinden mistikler, sonraları Pan’ı her şeyi yapabilir bir tanrı payesine çıkardılar” (Köknel, 2007; 2).

Panik Bozukluk
Günümüzde panik bozukluk, halk tarafından panik atak olarak tanımlanmaktadır. Bu iki kavram birbirinden çok farklıdır. Panik atak, sadece panik atakların olduğu tanıdır. Panik bozukluk ise panik ataklarla birlikte beklenti anksiyetesinin olduğu tanıdır. Beklenti Anksiyetesi, yeni bir panik atak beklentisi ve kaygısıyla panik ataklar yaşamaktadır. Panik bozukluk, panik atağa göre iyileşme süreci daha uzun ve daha kronik olabilmektedir. Panik atakta beklenti anksiyetesi yoktur. Panik bozukluk, bir anda ortaya çıkan, ani patlamalar ile bir başlangıç göstermektedir. Hastanın sonraki ataklarla ilgili beklenti endişesi yaşayıp agorafobili (kaçınma davranışı) sergileyebildiği bir bozukluktur.

Panik bozukluk, birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlara başvuran hastalar arasında sıkça görülmektedir. Dünya Sağlık örgütünün yaptığı uluslararası bir araştırmada ICD-10’a göre panik bozukluğunun birinci basamak sağlık kurumlarında başvuran hastalar arasındaki yaşam boyu prevalansı %3,4 ortaya çıkmıştır (Wiley, 1995). Panik bozukluğu hastaları, genelde dâhiliye ve kardiyoloji gibi diğer kliniklere sık başvururlar. Kardiyoloji uzmanlarına başvuran hastaların %16’sının, hiperventilasyon şikâyetleri nedeniyle hastaneye başvuranların yaklaşık %35’inin panik bozukluğu tanısı aldığı ortaya çıkmıştır (Dunitz, 1999).

Panik bozukluğu daha sık 17-30 yaşlar arası ortaya çıkmaktadır. 45 yaş sonrası ortaya çıkması nadirdir. 45 yaş sonrası hastalarda daha çok biyolojik bir rahatsızlık panik atağı ortaya çıkarmaktadır. Bu durum uzman bir psikiyatri tarafından değerlendirilecektir. Panik bozukluk erkeklere oranla kadınlarda daha sık ortaya çıktığı belirlenmiştir.

Panik atakları ortaya çıkmaları konusunda farklılık göstermektedir. Durumsal bir belirti olmadan ortaya çıkan panik atakları, “beklenmedik” panik ataklarıdır. Belli bir duruma maruz kalmakla ortaya çıkan “durumsal yatkınlık gösteren” panik atakları olarak tanımlanmıştır. Diğer bir panik atak tipi ise durumsal bir uyaranla karşılaşılmasının sonrasında ortaya çıkan “durumsal” panik ataklarıdır (Tükel, 2002; 1).

Panik Bozukluğunun Belirtileri
Panik bozukluğunun iki şekilde belirtilerini sıralayabiliriz:

Fiziksel belirtileri:

  1. Kalp çarpıntısı, kalp atım sayısının hissedilmesi ve yüksek rakamlara ulaşması,
  2. Göğüste ağırlık hissi,
  3. Nefes daralması,
  4. Göğüste basınç ve ağrı hissi,
  5. Boğulma hissi,
  6. Baş dönmesi ve düşecekmiş gibi olma, vücutta dengesizlik,
  7. Göz kararması,
  8. Hipertansiyon,
  9. Vücut ısısının düşmesi veya yükselmesi, özellikle kulak ve yanaklarda sıcak basması,
  10. Vücutta aşırı titreme,
  11. Mideye bir şey çöküyor hissi,
  12. Avuçlarda terleme,
  13. Bulantı veya ishal,
  14. Ağız kuruluğu,
  15. Boğazda yumruk hissi,
  16. Gerçekdışı hislere kapılma,
  17. Net düşünememe,
  18. Kısmen felç olma hissi,

Panik bozukluğun ruhsal belirtileri, temel korku ölüm olmak üzere aşağıdaki duygular şeklinde sıralanabilir:

  1. Ölüyorum,
  2. Kalp krizi geçiriyorum,
  3. Aklımı kaçırmak üzereyim,
  4. Kontrolümü kaybedeceğim,
  5. Nefes alamayacağım ve öleceğim,
  6. Felç geçiriyorum,
  7. Tansiyonum çok yükseldi, beyin kanaması geçireceğim,
  8. Nabız sayma, dakikada 80 üzeri ve 60 altında kalp atışında korkuya kapılma,
  9. Yüksek tansiyon hastası veya kalp hastası olduğunu düşünme,

Agorafobi
Yapılan bazı araştırmalarda panik bozukluğunda agorafobinin, panik ataklarla birlikte seyrettiği ileri sürülmektedir. Bugün psikiyatri tanı kriterleri içerisinde, agorafobi olmadan da panik ataklarının olabileceğidir.

Panik bozukluğu tanısı alan hastaların birçoğunda kaçınma davranışları eşlik etmektedir. Panik atak esnasında kaçmanın mümkün olamayacağını veya yardım alamayacağı yerlerden kaçınma davranışında bulunmaktadır. Agorafobisi olan hastaların kaçınma gösterdikleri durumları şu şekilde belirtilebilir: Alışveriş merkezleri, metro, metrobüs, köprüler, vapur, trafikte kalma, uçak yolculuğu, uzun otobüs yolculuğu, kuaföre gitme, hastaneye gitmeme, tansiyon ölçtürmemek, semt pazarlarında dolaşamamak, kalabalık caddelerde kaçınma gibi kaçınma davranışları sergilerler.

Bazı insanlar için agorafobi çok hafif bir durumdur; örneğin, yalnızca uçak seyahatlerinde panik atakları yaşayacaklarından korkabilirler; bazılarında ise kaçınma davranışı görülmemektedir. Bazı hastalarda ise agorafobi çok ağır geçmekte, kişinin evden dışarı çıkmasını bile etkileyebilmektedir. Panik bozukluğu olan çoğu hasta, bu iki durumun karışımını yaşamaktadır (Köroğlu, 2006; 15).

Panik atakta tanısı almış hastalarda agorafobi %50 ile %70 oranında görülmektedir. DEPAM’ın 5000 kişi üzerinde yaptığı bir araştırmada, panik bozukluk hastanın yüzde 65’inde agorafobi saptanmıştır (Kaya, 2010; 112).

DSM-IV Agorafobi tanı ölçütleri:

  1. Beklenmedik ya da durumsal yatkınlık gösteren bir panik atağı ya da panik benzeri belirtilerin ortaya çıkması durumunda, yardım alamayacağı ya da kaçmanın zor olabileceği (ya da sıkıntı doğurabileceği) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma, Agorafobik korkular arasında; tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üstünde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çıkma sayılabilir.
  2. Bu durumlardan kaçınılır ya da panik atağı/panik benzeri belirtiler ortaya çıkacağı anksiyetesiyle ya da yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır ya da eşlik eden birinin varlığına gereksinim duyulur.
  3. Bu anksiyeteye ya da fobik kaçınma, sosyal fobi (örn. Utanma korkusu nedeniyle toplumsal durumlardan kaçınma), özgül fobi (örn. asansör gibi tek bir durumla sınırlı kaçınma), obsesif kompulsif bozukluk (örn. bulaşma ile ilgili obsesyon nedeniyle kir ve pislikten kaçınma), travma sonrası stres bozukluğu (örn. ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlardan kaçınma) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (örn. evden ya da akrabalardan ayrılmaktan kaçınma) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Panik Atakları ile Agorafobi İlişkisi
Panik bozukluk ile agorafobi ilişkisi hakkında birçok araştırma yapılmıştır. Panik bozuklukta agorafobi eşlik ediyorsa genelde tedavi daha uzun ve zor olmaktadır. Yapılan birçok araştırmaya göre; panik atakla beraber agorafobi olmayanların daha kısa sürede tedaviye yanıt verdikleridir.

Yunanca bir kelime olan agorafobi merkezi veya toplantı yeri anlamına gelen “agora” kelimesinden türetilmiştir. Agorafobi, yıllarca birçok yazar tarafından açık alan korkusu olarak tanımlanmıştır. Bu tanımın, klinik olarak yanlış olduğu belirlenmiştir. Marks, agorafobinin toplu kalabalık alanda bulunma yerlerinden korkma olarak tanımlamıştır. Agorafobiyi dış uyaranlara bağlı, fobik bir hastalık olarak belirtmiştir (Marks, 1970; 538-553). “Klinik gözlemler, agorafobinin toplu bulunulan yerlerde olmaktan korku kadar, psikolojik güvenlik sağlayan, alışık olunan çevre ve insanlardan uzak olmaktan korkuyu da kapsadığını ortaya koymaktadır. Gerçekten de, agorafobiklerin kolayca “güvenli bölgelere” (ev, alışık olunan çevre vb.) çekilmelerinin mümkün olmadığı durumlardan korkma eğilimleri dikkat çekicidir (Tükel, 2002; 2).”

Beklenti Anksiyetesi
İlk panik atak sonrası hastaneye taşınan hasta, daha sonrası için gergin ve kaygılıdır. Hasta aynı şekilde yeni bir atak geleceği kaygısı içinde sıkıntı içindedir. Bu kaygılı bekleyişe, “beklenti aksiyetesi” denir (Kalyoncu, 2011). Hastalar, atak sonrası ortaya çıkabilecek sonuçlar hakkında yoğun kaygı yaşarlar. Beklenti anksiyetesi sonucu gelişen huzursuzluk, kaygı ve yeni bir panik korkusu; hastada yeni bir panik atak geçirme riski ortaya çıkarmaktadır ( Tükel, 2012).

Beklenti anksiyetesinin 3 öğesi vardır:

  1. Yeni bir panik atak geleceği kaygısı olan endişeli bekleyiş, yoğun olumsuz düşünceler.
  2. Yine panik atak geçireceğim, yine savunmasız kalacağım.
  3. Korkulu bekleyiş eğilimi bedensel belirtilere odaklanma.

Epidemiyoloji

Panik bozukluğu yaşam boyu yaygınlığı %0,7-2,0 olarak bulunmuştur. Panik bozukluğu sıklıkla 18-25 yaş arasında çıkmakla birlikte daha sonraki dönemlerde de başlayabilmektedir (Tükel, 1997 s, 12). Kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (Kalyoncu, 2011 s, 94).

Yapılan bazı araştırmaların bulgularına göre panik bozukluk hastası çocuk ve ergenlerin %18 on yaşından önce panik atak belirtileri başladığı verilerle ortaya çıkmıştır (Gökler, 2005; 83-91). On ile on yedi yaşlarında örneklemlerle yapılan bir çalışmada ise panik bozukluk yaygınlığı %0,6 ortaya çıkmıştır (Aysev ve Taner, 2007).

Eştanı Tanı

Eşlik Eden Psikopatolojiler

Panik bozukluğu, diğer psikiyatrik rahatsızlıklarla birlikte sık olarak görülmektedir. Diğer anksiyete bozuklukları, fobiler ve depresyon, popülâsyona göre panik bozukluk hastalarında daha fazla görülmektedir (Aysev ve Taner 2007).

Panik bozuklukta depresyon (% 50–65), yaygın anksiyete bozukluğu(% 25), sosyal fobi (% 15–30), özgül fobi (% 10–20), obsesif-kompulsif bozukluk (%10–20), Panik bozukluğundaki atakların bir anda ortaya çıkması, diğer hastalıklarda olan bulguların olmayışı, panik bozukluğunu diğer psikiyatrik rahatsızlıklardan ayırmaktadır (Tural, 2012 s, 19).

Etiyoloji

Psikanalitik Görüş
Psikanalitik kuramlar, panik atakların anksiyete uyarıcı dürtülere, karşısında başarısız bir savunmadan dolayı ortaya çıktığı iddia edilmektedir. Agorafobinin ortaya çıkmasında çocukluk döneminde yaşanan ebeveyn kaybı ve ayrılık kaygısının önemi belirtilmektedir. Toplumsal yaşam içinde yalnız kalmak ve terkedilme kaygısı, çocukluk kaygılarının tekrar ortaya çıkmasına yol açar. Çocukluk dönemi ayrılık anksiyetesinin tekrar ortaya çıkması nedeniyle bastırma, yer değiştirme, kaçınma gibi bazı savunma mekanizmaları devreye girmesine neden olur. Çocukluk döneminde yaşanan ayrılık kaygısı çocuğun gelişmekte olan sinir sistemini etkileyebilir. Gelişme döneminde etkilenen sinir sistemi, yetişkinlikte kişiyi anksiyeteye yatkın hale getirebilir. Nöröfizyolojik zemin üzerine, çevresel faktörler ve stres etkileşimi sonucu panik ataklar ortaya çıkabilmektedir (Kaplan ve Sadock, 2004).

Biyolojik Etkenler
Panik bozukluğun biyolojik etkisi üzerine yapılan araştırmalarda, limbik sistem ( beklenti anksiyetesi üzerinde etkisi olduğu belirtilmekte), beyin sapı (locus seruleus noradrenerjik nöronları ve orta raphe çekirdeğinin serotonerjik nöronları), prefrontal korteks (fobik kaçınma ortaya çıkmasından olasılıkla sorumluğu) üzerine odaklanmıştır (Kaplan ve Sadock, 2004; 189-219). Bu araştırmaların sonuçları göstermiştir ki; panik bozuklukta, biyolojik nedenler son derece önemli olduğu ortaya çıkmaktadır.

Genetik
Çeşitli araştırmalar sonucu panik bozukluğun, genetik yatkınlığın temel teşkil ettiği çevresel koşulların ve genetik yatkınlığın etkileşimi sonucu ortaya çıktığı savunulmaktadır. Az olmakla birlikte ikizler üzerinde yapılan çalışmalarda, panik bozukluğu gelişmesinde genetik etkenlerin rolünü desteklemektedir (Tükel, 1997).

Bir aile araştırmasında, 4 kardeşten üç kardeşin belli yaş dönemlerinde panik ataklar yaşadığı ortaya çıkmaktadır. İki kardeşin 18 yaş civarı panik ataklarının başladığı ortaya çıkmıştır. Kardeşlerden biri panik bozukluğuna agorafobi eşlik ettiği, diğer kardeşin ise sadece agorafobisiz panik atağı yaşadığı ortaya çıkmıştır. Diğer kardeşin ise panik atağı 38 yaşında daha geç başladığı belirlenmiştir. Anne baba üzerinde yapılan değerlendirme sonucunda annenin genel anksiyete bozukluğu yaşadığı ortaya çıkmıştır. Bu kısa aile araştırması bile, panik bozuklukta genetik yatkınlığın önemini ortaya çıkarmaktadır.

Öğrenme kuramları
İnsan yaşamında öğrenme, yaşamın kendisi olup; yaşadığı deneyim ve bilgilerin sonucudur. Bazen olumlu öğrenmelerin tersi olan olumsuz öğrenmelerin oluşturduğu yanlış uyaranlar, bizi panik bozukluk hastalarını atak yaşamasına yol açmaktadır. Panik bozukluğun yaşattığı yanlış uyaranlarla olumsuz düşünce ve duyguların etkisi altına gireriz.

Öğrenilmiş çaresizlik, panik bozuklukların tedavisi önünde büyük bir engeldir. Seligman’nın yaptığı deneylere dayanarak insandaki panik bozuklukların, depresyonların, fobik ve obsesif-kompulsif bozuklukların zemininde öğrenilmiş çaresizlik durumu olduğunu belirtmektedir (Köknel, 2007; 47). Panik bozuklukta var olan, öğrenilmiş çaresizlik hastanın sürekli kaygı ve korku yaşamasına neden olmaktadır. Hasta, bu çaresizliğin farkında olmayabilmektedir.

Bilişsel Model
Bilişsel kurama göre; panik bozuklukta temel anahtar, felaketleştirme senaryolarıdır. Yaşanan ilk panik ataktan sonra hastalar, bilişsel çarpıtmalar yapmaktadır. Clark’a göre, panik bozuklukta yaşanan bedensel belirtiler (felaketleştirici) biçimde yorumlanması (örn. kalp çarpıntısını kalp krizi olarak yorumlaması) panik atakları ortaya çıkarmaktadır (Tural, 2012).

Panik bozuklukta bilişsel çarpıtmalar bir kısır döngü yaratmaktadır. Bu kısır döngü hastayı daha da kaygılı yapmakta, yeni panik atakları yaşamasına neden olmaktadır.

Erken Yaşam Olayları
Panik bozukluk hakkında yapılan bazı araştırmalar, erken yaşam dönemlerinde ebeveyn kaybı, cinsel taciz ve tecavüz, fiziksel kötü davranmalar gibi olaylar etkili olduğu belirtilmektedir. Bir çalışmada, panik bozukluk tanısı alan hastalarda %8’inin cinsel, %12’sinin fiziksel kötü davranıldığı ortaya çıkmıştır (Breier et al. 1985; 787-797).

Ayrılık Anksiyetesi
Panik bozukluk hastalığın oluşumunda, çocukluk döneminde yaşanan ayrılık anksiyetesinin etkili olduğu ileri sürülmektedir. Panik bozukluk tanısı almış hastalar üzerine yapılan bazı araştırmalarda, çocukluk dönemi ayrılık anksiyetesi yaşadıkları ortaya çıkmıştır (Aysev ve Taner, 2007).

Stresli Yaşam Olayları
Panik bozukluk tanısı almış hastalar üzerinde yapılan bazı araştırmalar sonucunda, panik bozukluk başlangıcının öncesinde hastaların stresli ortamlarda bulundukları ortaya çıkmıştır. Bu stresli yaşam olayları, hastalığın başlamasına zemin hazırlamaktadır.

Bu çalışmaların birinde hastaların yaklaşık 2/3’ünde, hastalık başlamadan önceki 6 ay içerisinde stresli durumlar yaşadıkları ortaya çıkmaktadır (Breier et al. 1985; 787-797). Çalışma sonuçlarına göre; görülen stresli yaşam olayları, yakın birinin kaybı (%17), iş yaşamı ile ilgili sorunlar (%17), sevilen kişiden ayrılma (%14) gibi sonuçlar çıkmıştır (Tükel, 2014 s, 4). Bu olumsuz stresli yaşam olayları, gelişebilecek panik bozukluk için psikolojik ve norobiyolojik zemin olduğu belirtilmektedir (Sevinçok ve Akoğlu, 2001; 215-227).

Kişi için var olan sorunlar, yoğun çalışma ya da günlük ortaya çıkan problemler; hastanın panik atağını tetikleyebilmektedir. Bu sonuç, günlük olumsuz durumlardan kaçınma eğiliminin ortaya çıkmasına neden olur. Bu kaçınma davranışı agorafobiden farklıdır. Bu davranışlar daha çok “zarar görmekten kaçınma ” eğilimi olarak dikkate alınabilir (Onur vd. 2004; 215-227).

Genetik yatkınlık ve stresli durumların yaşanması sonucunda panik bozukluğu tanısı almış hastaların, anksiyete, depresyon ve somatizasyon gibi eş tanıların görülme oranı yüksektir (Sevinçok ve Akoğlu, 2001; 215-227).

Gelişimsel Kuram
Psikiyatrist ve Psikanalist John Bowlby tarafından bu kuram geliştirilmiştir. Anksiyetenin tanımı için, içgüdüsel dürtülerin önemine dikkat çekmiştir. En önemli içgüdü, bağlılık olduğunu belirtmiştir. Bağlılık ve kaybetme durumu, anksiyeteyi ortaya çıkartır. Anksiyete, korkunun da içerisinde olan karmaşık bir durumdur (Kaya, 2010; 110).

Hastalığın Seyri
Panik bozuklukta hastalığın seyri; hastanın tedaviye uyumu, ilaç artı psikoterapi seçimi, diğer yardımcı tedavi seçeneklerinden faydalanması şeklinde hastadan hastaya farklılık gösterebilmektedir.

Panik bozuklukta başlangıç yaşı genellikle 16-25 yaş arası olmakla birlikte daha sonraki dönemlerde de ortaya çıkabilmektedir. 45 yaş ile çocukluk dönemi başlaması çok nadirdir. Panik bozukluk tekrarlayabilen ve süreklilik gösterebilen bir psikiyatrik rahatsızlıktır (Kaplan ve Sadock 1995; 1998; 594-602). Yapılan bazı çalışmalarda ortalama bir iki yıl arası %25- %72 oranında iyileşme, beş yıl on yıl arası %10-30’unda tam iyileşme sağlandığı ortaya çıkmaktadır (Altıntaş, 2006; s, 16).

Panik bozukluk ile birlikte agorafobi olgusu varsa, kaçınma davranışları oluşacağından dolayı agorafobisi olmayanlara göre hastalık daha şiddetli ve daha uzun sürmektedir. Agorafobiden görülen kaçınma davranışları, tedaviyle zamanla azalsa bile panik atakları devam etmektedir. Panik bozuklukla birlikte eştanılı depresyon olgularında, hastalık daha uzun dönem sürmekte, anksiyeteyle birlikte daha şiddetli belirtiler, daha sık fobik kaçınmalar ve panik ataklar geçirdiği gözlenmiştir (Noyes, et al. 1990; 809).

Panik bozuklukta yaşam kalitesi bozulmuştur. Hastalar düşünce, duygu ve davranışlarda birçok olumsuzlukla karşı karşıyadır. Bu olumsuz süreç hastanın mali durumunu, iş yaşamını, aile ilişkilerini etkilemekte; hastanın bozulan yaşam kalitesi, toplumsal işlevselliğini de bozmaktadır.

Panik bozukluk tanısı almış hastalar, bedensel belirtiler nedeniyle sağlıkla ilgili son derece ciddi kaygılarla baş başa kalmaktadır. Panik esnasında yükselen tansiyonu ile ilgili beyin kanaması geçireceği kaygısı ve genç yaşta hipertansiyon hastası olduğunu, kalp hastası olduğunu veya her an kalp krizi sonucu öleceği kaygısıyla yaşamaktadır.

Hastalığın tedavisi sonrası, büyük oranda iyileşme sağlanmakla beraber yaşamın sonraki evrelerinde panik bozukluğun yenilemesi söz konusu olmaktadır. Hatta bazı hastalarda ömür boyu ilaç kullanımı da olabilmektedir.

Ayırıcı Tanı
Hastalara panik bozukluk tanısı konulmadan önce mutlaka ayırıcı tanı yapmak son derece önemlidir. Son yıllarda yapılan araştırmalar göstermiştir ki birçok hastada bedensel rahatsızlıklar sonucu panik ataklar gelişebilmektedir (Köknel, 2004; s, 154). Panik bozukluk aşağıda belirtilen bazı bedensel ve ruhsal hastalıklarla karıştırılabilmektedir:

Fiziksel Hastalıklar Ayırıcı Tanı:

  • Kesilme sendromu (alkol, benzodiazepin, barbitürat)
  • Entoksikasyon (alkol, benzodiazepin, amfetamin, kafein,kokain)
  • Menopoz
  • Anemi

Endokrin hastalıklar:

  • Hipertiroidi
  • Hipoglisemi
  • Feokromositoma
  • Hipoparatiroidi
  • Cushing hastalığı

Kalp hastalıkları:

  • Paroksismal supraventriküler taşikardi
  • Anjine pektoris
  • Mitral valv prolapsusu

Göğüs hastalıkları:

  • Bronşiyal astım
  • Pulmoner emboli
  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Nörolojik hastalıklar:

  • Geçici iskemik atak
  • Parsiyel kompleks nöbetler
  • Migren

Panik atağına neden olan psikiyatrik bozukluklar

  1. Depresyon
  2. Agorafobi
  3. Yaygın anksiyete bozukluğu
  4. Obsesif Kompulsif Bozukluk.
  5. Sosyal fobi
  6. Alkol-Madde kullanım bozuklukları
  7. Travma sonrası stres bozukluğu
  8. Manik depresif bozukluk(bipolar hastalık)
  9. Bazı Şizofrenik rahatsızlıklar
  10. Somotoform Bozukluk
  11. Hipokodriasis (hastalık hastalığı)

Panik Bozukluk Tedavisi
Panik bozukluk tanısı almış hastaların yaşadıkları panik atakların bedensel belirtileri,  agorafobi (kaçınma davranışları) hasta için katlanılamaz kaygı durumuna neden olmakla birlikte hastaların yaşam kalitelerini etkilemektedir.

Panik bozukluk günümüzde tedavisi çok kolay yapılabilen bir psikiyatrik rahatsızlıktır. Bu tedavi biçimi uzman bir hekimin takibi ve hastanın tedavi sürecine uyumuyla hasta için gerekli iyileşme sağlanana kadar sürmektedir. Aşağıda panik bozuklukta kullanılan tedavi yöntemleri açıklanmıştır:

İlaç tedavisi: Panik bozuklukta yaşanan kaygı ve ataklar sonucu oluşan rahatsızlık için ilaç tedavisi agorafobi (kaçınma kavranışları), depresyon, obsesif-kompulsif gibi nevrozlarda da kullanılan psikotrop ilaçlardır. Bu ilaçlar merkezi sinir sistemini etkileyen, rahatsızlık nedeniyle bozulan davranışları düzelten ve kişinin işlevselliğini, dış dünyayla bozulan uyumunu düzeltmektedir. Bu ilaçlar yeni davranış ve beceri kazandırmayıp bireyde var olan davranış ve becerileri yeniden düzenlemektedir (Köknel, 2007; 65).

Antidepresanlar: Panik bozukluk hastalarında kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Antidepresanlar çok uzun yıllardır diğer psikiyatrik rahatsızlıklarda da kullanılan ilaçlardır. Bu ilaç grubu panik bozuklukta güvenle kullanılmaktadır. Panik bozukluk hastalarında depresyon belirtileri olsun ya da olmasın panik ve kaygının tedavisinde istenilen sonucu gösterebilmektedir (Köroğlu, 2006; 117).

Kaygı giderici ilaçlar: Kaygı bozuklukta kaygı giderici için verilen ilaçlar benzodiazepin kümesi ilaçlardır. Ülkemizde kullanılmakta olan ilaçların bazıları şunlardır: … (Köroğlu, 2006; 120).

Diğer ilaçlar: Panik bozukluk tedavisinde yardımcı ilaç olarak kullanılan (karbamazepin, valproat), beta brokerler (propranolol, atenolol, pindolol), kalsiyum kanal blokerleri ve buspiron gibi ilaçların tedavi üzerindeki etkinliğini ölçmek için çalışma sayıları yetersiz olması dolayısıyla bu ilaçların panik bozukluğu tedavisindeki önemi hakkında bir yargıya ulaşılamamaktadır (APA 1998). Bu nedenle panik bozukluk tedavisinde bu ilaçlar birinci basamak tedavi olarak kullanılamaz (Alkın, 2002; 26). Genelde bu ilaçlar yardımcı ilaç olarak kullanılmaktadır.

Psikoterapiler: Psikoterapinin geniş anlamı düşünce, duygu ve davranışları, hekim hasta ortak işbirliği kurularak değiştirme ve iyileştirme olarak tanımlanabilir (Öztürk, 2008; 685). Hastaların bir uzman tarafından tanı ve ruhsal durumları değerlendirilerek piskanalitik, bilişsel, davranışçı ve hümanist yaklaşımlar olmak üzere farklı psikoterapiler uygulanabilmektedir. Genelde panik bozukluğu ve diğer kaygı bozuklukları (anksiyete bozuklukları) için bilişsel-davranışçı terapilerin etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Bu yaklaşımın panik bozuklukta ilaç tedavisine ek olarak uygulandığında başarılı sonuçlar elde edildiği ortaya çıkmaktadır. Panik bozuklukta psikoterapi, özellikle bilişsel-davranışçı yaklaşım ilaç tedavisine ek olarak uygulanması, hastaların iyileşme süresini kısaltmakta ve kalıcı sonuçlar elde etmek için son derece önemlidir.

Panik bozukluk tedavisinde, psikoterapinin önemi şu şekilde ifade edilebilir: Beyninizi bir bilgisayar olarak düşünün ve bu bilgisayarı kullanmak için klavyeye ihtiyaç vardır. Klavyede hangi tuşa basılırsa, bilgisayar o işlemi yapacaktır. Psikoterapist, burada klavyedeki panik tuşunun önemini hastaya belirterek bu tuşun beyin üzerindeki etkisini anlatır. Olumsuz düşünce; olumsuz duyguyu tetikler, tetiklenen olumsuz düşünce ve duygu somatik belirtileri ortaya çıkarır. Böylece işlem panik atakla son bulur. Panik bozukluk tedavisinde uygulanan psikoterapi, klavyede panik tuşuna basılarak yapılan yanlış işlemin sonuçları; olumsuz düşünceleri, duyguları ve davranışları düzeltmeyi amaçlar. Beyninizi bir bilgisayar olarak düşünürseniz, psikoterapi; bilgisayarınızı resetler, klavyedeki tuşları, işlemleri öğretmeyi ve uygulamayı amaçlar.

Diğer alternatif tedaviler: Panik bozukluk tedavisinde ilaç+psikoterapi harici bazı alternatif tedavilerde ek olarak uygulanmaktadır. Bu tedaviler bazen her hastaya uygun olmayabilir. Alternatif tedaviler şunlardır (Kaya, 2010; 171-176): Akapuntur, eft, tms, yoga-meditasyon, nlp.

Panik Bozukluk ve Hipertansiyon
Panik bozukluk hastalarında genellikle hipertansiyon değerleri yüksektir. Damarlarda büzüşme ve kalpte hızlanma nedeniyle tansiyon yükselir. Yükselip düşen tansiyon panik bozukluk belirtisi olabilir. Bu yükselip inen tansiyon sebebiyle kişiye yanlışlıkla hipertansiyon teşhisi konur ve tansiyon düşürücü ilaç tedavisi başlanır (Engin, 2014).

Beyaz Önlük Hipertansiyonu
Hastane ortamında yükselen tansiyon olarak adlandırılan beyaz önlük hipertansiyonun nedeni bilinmiyor. Hastanın hastane ortamında yaşadığı kaygı ve stres sonucu geliştiği varsayılmaktadır (Arıkan, 2014). Özellikle panik bozukluk hastalarında, hastane ortamında meydana gelen tansiyon yükselmesi, bu belirtilerin stres ve kaygı ile ilişkisini ortaya koymaktadır.

Ne Zaman Hipertansiyon Tanısı Konur
Hipertansiyon kan basıncı, birkaç ölçüm ortalamasında 140/90 mmHg ve üstünde olursa hipertansiyon tanısı konmaktadır. Kalp pompa görevi yaparak atardamarlara kanı gönderir. Tansiyon farklı günlerde ve zamanlarında üç defa ölçülerek ortalaması alınmalıdır. Normal kan basıncı 120/ 80’dir. Tansiyon bu değerin üzerinde ise kişi hipertansiyon riski taşımaktadır. 140/ 90’nın üzerinde ise hipertansiyon hastası olarak tanımlanmaktadır. Hipertansiyon, kalp ve damar rahatsızlığı konusunda risk taşırlar. Hipertansiyon şiddet derecesi aşağıda sıralanmıştır (Çomu, 2014):

Kan Basıncı (mmHg)
 Normal                                               120/80 mmHg ve altı
Hipertansiyon adayı                    120-139 /80-89 mmHg
Evre I                                                  140-159 /90-99 mmHg
Evre II                                                160-170 / 100-109 mmHg
Evre III                                              180/100 mmHg üstü

Panik Bozukluk ile Beraber Seyreden Hipertansiyon Tedavisi
Panik bozukluk tanısı almış hastalarda seyreden hipertansiyon panik bozukluk tedavisiyle beraber düzelebilmektedir. Özellikle panik atak sırasında yaşanan stres ve kaygı durumu nedeniyle kan basıncımız yükselebilmektedir. Panik sırasında yükselen hipertansiyon için genelde panik bozukluk tedavisine, ek yardımcı ilaç olan beta-blokerler verilebilmektedir. Özellikle panik bozukluk ile seyreden hipertansiyonun ayırıcı tanısı yapılması, tedavi için son derece önemlidir. Çünkü hastalarda var olan hipertansiyonda, panik atak benzeri belirtiler olabilmektedir. Uzman bir hekim tarafından hasta takibi yapılarak panik ile seyreden hipertansiyonun, panik bozukluktan kaynaklandığı saptanmalıdır. Evde ve hastane ortamında günlük olarak ölçülecek tansiyon değerleri, uzman hekime tanı için yol gösterici olacaktır. Genelde panik bozukluk tanısı almış hastalar, hastane ortamında tansiyonları hep yüksek çıkmaktadır. Ev ortamında tansiyon değerleri genelde normaldir.

Tartışma
Bu çalışmada panik bozukluk tanısı almış hastalarda, atak sırasında ya da endişe, kaygı, stres durumlarında ortaya çıkan hipertansiyonun, hastalar tarafından yanlış yorumlanarak hipertansiyon hastası olduklarını düşünmeleridir. Hastalar panik bozukluk nedeniyle yükselen tansiyonlarının kendilerinde felce veya beyin kanamasına yol açacağı kaygısıyla yaşamaktadırlar.

Panik bozuklukta var olan somatik belirtiler hastada bilişsel çarpıtmalara neden olduğundan; hasta yüksek tansiyon hastası olduğu yönündeki kaygısı, hastaların yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilemektedir.

Bazı panik bozukluk hastaları hipertansiyon hastası olduğu yönündeki olumsuz düşünceleri nedeniyle, evlilik yapamayacakları, sorumluluk alamayacakları; çünkü hipertansiyon hastaları beyin kanaması veya felç sonucu hayatlarını kaybettiklerini gibi düşüncelerle ilgilidirler.

Panik bozukluk hastalarının başvurduğu dâhiliye veya kardiyoloji uzmanları çoğu kez hastalara hipertansiyon tedavisi uygulamaktadır. Genelde kalp damar hastalıklarında kullanılan ve panik bozuklukta da yardımcı ilaç olduğu düşünülen beta bloker grubu ilaçlarına başlanmaktadır. Hatta bazı hastalara hipertansiyon hastası odlularına dair rapor çıkarılmaktadır. Bu raporu alan panik bozukluk hastaları, var olan hipertansiyon hastası olduklarına dair olumsuz kaygılarına kanıt oluşturulmuş olabilmektedir.

Panik bozukluk hastaları; internet, sağlık kitapları ve güncel TV programlarında hipertansiyon hastalığı ve etkilerine odaklanmaktadırlar. Hipertansiyon hastalarında oluşabilen beyin kanaması ve felç riski, hastaları daha da kaygıya sürüklemektedir.

Hastane ortamında ölçülen tansiyon yüksek çıktığı için hastayı muayene eden uzman, hastaya gerekli bilgilendirmeyi yaparak kardiyoloji veya dâhiliye uzmanına sevk eder.

Hastada ortaya çıkan agorafobi (kaçınma davranışı) hastada tansiyon aletlerine karşı kaçınma ve kaygı durumu oluşturmaktadır. Tansiyonu takibe alınan hasta, eczane ve hastane ortamında tansiyon aletine karşı geliştirdiği kaygı ve kaçınma nedeniyle tansiyonu hep yüksek çıkmaktadır.

Panik bozukluk hastalığının ilk ortaya çıktığı yaş grubu 17-30 yaş aralığı olduğu düşünülürse herkes tarafından hastaya şu surular yöneltilecektir. “Bu yaşta hipertansiyon nasıl çıkar sende anlamıyorum?” gibi ifadelerle hasta tamamen tekrarlayan panik atakları yaşamasına tetikleyici neden yaratmaktadır.

Panik atak hastaları yoğun kaygı ve stres altındadırlar. Hipertansiyon hakkında olumsuz geri bildirimler nedeniyle hastaya tamamen depresif bir ruh halide ekleyebilmektedir. Toplumumuzda çoğunlukla hipertansiyon yaşlı hastalığı olarak algılandığından dolayı panik bozukluk hastası, genç yaşında nasıl böyle bir durumla karşılaştığı konusunda kaygıları artmaktadır.

Özetle; panik bozukluk tanısı almış hastalar hipertansiyon olduklarına dair kaygı durumları yüksektir. Panik bozukluk hastaları var olan bilişsel çarpıtmaları burada da devreye girmektedir. Hastanın hipertansiyonu olduğuna dair kaygısı; var olan diğer panik bozukluk kaygılarına eşlik ederek, hastanın iyileşme sürecine olumsuz etkisi olmaktadır.

Sonuç
Yaşadığımız çağ “aksiyete çağı” olarak adlandırılmaktadır. Panik bozukluk, yaşadığımız yüzyılın önemli bir psikopatolojisidir. Bu hastalık, günümüzde çok rahat tedavi edilebilmektedir. Panik bozukluk yaşayan hastaların yaşam kaliteleri olumsuz etkilenmektedir. Çoğu hasta, iş, okul, ailevi ve toplumsal işlevsizlikler göstermektedir. Panik bozuklukta var olan; kalp krizi geçiriyorum, felç olacağım vs. belirtileri yanı sıra, hipertansiyon hastası oldum düşüncesi de hakimdir. Bu olumsuz düşünceler diğer olumsuz düşüncelerle birleşerek hastaya iyileşme sürecinde engel oluşturmaktadır. Özellikle hastaya hipertansiyon tanısı konması, hastayı bilişsel çarpıtmalarını daha da şiddetlendirmektedir.

Tansiyon normal değerleri 120/80’dir bu değerin üzerinde ise hipertansiyon riski oluşmaktadır. Tansiyon 140/90 mmHg üzerinde olması hipertansiyon tanısı için yeterlidir. Bu tanıyı günde üç kez, farklı ortamlarda en az bir hafta süreyle, tansiyon ölçümüyle uzman hekimler tarafından değerlendirilmektedir.

Kalp, bir pompa gibi kanı damarlara göndermektedir. Kalp, pompalamadan sonra gevşer. Kalp kasıldığında, kanı gönderdiği andaki basınç büyük tansiyonu, gevşediği sıradaki basınç ise küçük tansiyonu gösterir (Engin, 2014).

Anksiyete ve yüksek kan basıncı arasında bir etkileşim olduğu saptanmıştır. Fransa’da yapılan (1389) bir çalışmada, anksiyeteli hastalarda kan basıncı yüksek olduğu ortaya çıkmıştır. Bu çalışma sonucuna göre, anksiyete ve hipertansiyon arasında etkileşim olduğu saptanmıştır (Ögel, 2014). Bu çalışmada anksiyete ve hipertansiyon ilişkisi ortaya çıkmışsa da, panik bozukluk ile seyreden hipertansiyon geçici bir süre yüksek kalmaktadır. Hastanın kaygı durumu, normal seviyeye indiğinde tansiyonu da düşmektedir. Hastada hipertansiyon söz konusu olsaydı, tansiyonu her zaman yüksek seyretmesi gerekirdi. Panik atak esnasında alınan anksiyolitik ilaçlarla rahatlamakta, hem de tansiyonu normal sınırlara inmektedir. Bu durum panik bozuklukla yükselen tansiyonu ifade etmektedir. Panik bozukluk ile seyreden tansiyon halk arasında; “oynak tansiyon” olarak tanımlanmaktadır.

Özetle; panik bozukluk, bedensel ve psikolojik belirtileriyle çağımızın psikopatolojiler arasında çok önemli bir yere sahiptir. Günümüzde tedavisi olan bir psikolojik rahatsızlıktır. Hastalar beklenti ansiyetesi içinde yeni bir panik atak geçirme kaygısı yaşamaktadır. Hasta panik esnasında olan bedensel belirtileri, bilişsel çarpıtmalarla yanlış yorumlamaktadır. Bu bilişsel çarpıtmalar panik atak sırasında hızlanan kalp atışlarını, kalp krizi geçiriyorum, öleceğim gibi değerlendirmektedir. Tansiyonum yükseldi, beyin kanaması geçireceğim veya felç olacağım gibi panik atağın bu bedensel belirtilerini yanlış yorumlamaktadır. Bu bedensel çarpıtmalar sonucu hastalık algısı ve ciddi bir hastalığım var (ör. Kalp, hipertansiyon vs.) gibi düşüncelere odaklanarak, bedenini dinleyerek (ör. nabız sayma, tansiyon ölçme) gibi olumsuz davranışlar sergilemektedir. Panik bozukluk tedavisinde birinci basamak, tedavi ilaç tedavisidir. Diğer tedavi yöntemi ise, kaygı bozukluklarında başarılı sonuçların alındığı, bilişsel davranışçı psikoterapidir. Özellikle bilişsel davranışçı terapi uygulanarak hasta, tansiyon hastası olmadığı, tansiyon hastası olmak için hangi durumların söz konusu olması gerektiği bilgisi verilmelidir. Panik bozukluk sonucu oluşan bu bedensel belirtileri nasıl yanlış yorumlandığı hakkında hasta, bilgilendirilerek tedavi edilmelidir. İlaç+psikoterapi ile hem biyolojik denge hem de psikolojik iyileşme sonucu hasta bu kaygı ve korkularıyla yüzleşerek tedavisi sağlanmış olacaktır. Bu çalışmanın amacı, panik bozukluk sürecinde tamamen panik ataklar ve kaygı esnasında yükselen tansiyonun, bu hastalığın bir sonucu olduğu, hastanın hipertansiyon hastası olmadığı belirtilmesi amaçlanmıştır. Tabii panik bozukluk ve hipertansiyon ayrıcı tanısı önce yapılarak, bu sonuca varılmalıdır. Örneğin %20 hipertansiyon hastası, panik atak benzeri belirti yaşamaktadır. Bu ayrıcı tanı uzman bir hekim tarafından değerlendirilecektir.

KAYNAKLAR

Altıntaş E. B. 2006, Panik Bozuklukta Yaşam Kalitesi: 3 Aylık İzlem Çalışması, Ruh Sağlığı ve Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, 16.
Alkın T. 2002, Birinci Basamakta Panik Bozukluğu Tedavisi, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir Klinik Psikiyatri, Ek 3.26
Arıkan K. http://www.kemalarikan.com/hipertansiyon-ve-psikiyatri.html (Erişim tarihi: 25 Şubat 2014).
Aysev A, Taner Y. 2007, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. Gohnson&Gohnson, Cilt 1.
Breier A, Charney DS, Heninger GR. 1985, The diagnostic validity of anxiety disorders and their relationship to depressive illness. Am J Psychiatry; 142: 787-797.
Çomu M, 2014, Hipertansiyonun derecesi http://www.mediko.boun.edu.tr/files/Hipertansiyon.htm (Erişim: 25 Şubat 2014).
Engin B. Hipertansiyon (Tansiyon Yüksekliği): Nedenleri, belirtileri, tanısı ve tedavisi http://www.sağlık.net/hipertansiyon.html (Erişim: 25 Şubat 2014).
Gökler I. 2005, Çocuk ve ergenlerde panik bozukluğu tartışmasında farklı bir boyut: Bilgi işleme yaklaşımı. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 12 (2): 83-91.
Kaplan HI. Sadock BJ., 1998, Synnopsis of Pschiatry: Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry. Baltimore, 185-378-381-383-594-602.
Kaplan Harold I, Sadock BJ. 1995, Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI, Anxiety Disorders. Williams and Wilkins.
Kaplan, H. I. Sadock, B. J. 2004, Klinik Psikiyatri. (Çev. Ed. Abay, E.) Nobel Tıp Kitapevleri 189-219.
Kalyoncu H. 2011, Ölüm Korkusu ve Panik Atak 1. Baskı, Boğaziçi Yayınları, 316, İstanbul, 120.
Kaya N. 2010, Sorularla Panik Atak, 1. Baskı, Nesil Yayınları, İstanbul, 80-88-110-112-133-171-176
Köknel Ö. 2004, Korkular Takıntılar Saplantılar, 5. Baskı, Akdeniz Yayımcılık, İstanbul, 143-144-148-154.
Köknel Ö. (Söyleşi: Saka F.) 2007, 99 Sayfada Panik Atak, 1. Baskı, Türkiye İş Bankası Yayınları, 1-2-10-16-47-52-65.
Köroğlu E. 2006, Kaygılarımız Korkularımız Nedir? Nasıl Baş edilir? 2. Baskı, HYB Yayıncılık, Ankara, 7-15-117-120.
Köroğlu E. 2011, Bilişsel-davranışçı Psikoterapiler, 2. Baskı, HYB Yayıncılık, Ankara, 3.
Köroğlu E (çeviren). 1994, Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozukluklar Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV), Ankara Hekimler Yayın Birliği.
Marks IM. 1970, Agoraphobic syndrome (phobic anxiety state). Arch Gen Psychiatry 23: 538-553.
Noyes R, Reich J, Christiansen J, et al. 1990, Outcome of panic disorder: Relationship to diagnostic subtypes and comorbidity. Arch Gen Psychiatry; 47: 809.
Onur E, Alkın T, Monkul S, Fidaner H. 2004, Panik-agorafobi spekturumu kavramı. Türk Psikiyatri Dergisi,15: 215-227.
Ögel K. Hipertansiyon ve Ruhsal Bozukluklar, http://www.ogelk.net/makale/137-herkes-icin-ruh-sagligi-fiziksel-hastaliklarda-ruhsal-durum-hipertansiyon-ve-ruhsal-bozukluklar.html (Erişim tarihi: 25 Şubat 2014).
Öztürk M. O. 2008, Psikanaliz ve Psikoterapi, 4. Baskı, Nobel Tıp Kitapevleri, 685.
Saygılı S. Karamustafalıoğlu O. 2010, Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 1, Mart 2010.
Tural,U.“AnsiyeteBozuklukları”,http://tip.kocaeli.edu.tr/docs/ders_notlari/u_tural/anksiyete.pdf (Erişim tarihi: 25 Şubat 2014).
Tükel R., 2002, Panik bozukluğu. Klinik Psikiyatri, 5(Ek3): 1-2-12-13.
Tükel R. 1992, Panik bozukluklarında gelişim, klinik seyir ve panik atakları ile agorafobi ilişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi 3: 18-29.
Tükel R. 1997, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Psikiyatri Dünyası, İstanbul, 1: 4-5-6-12-13-17.

Ali TURAN BARNİÇ
St. Clements University
Doktora Öğrencisi